Повишен билирубин при новородени

Темата на днешната статия е билирубин при новородени е изключително актуална, тъй като повишаването на нивото му е все по-често.

„Вашето дете има висок билирубин.“ Днес 70% от майките на новородени чуват тази фраза от лекар в родилния дом. Разбира се, по този начин радостното събитие от раждането на дългоочаквано бебе забележимо се помрачава. И за мнозина звучи като изречение.

Разбира се, установяването, че детето ви има новородена жълтеница, е неприятно събитие. И увеличаването на билирубина при дете означава точно тази диагноза..

Но не се паникьосвайте. Всичко е поправимо. От родителите се изисква само да разберат какво в това състояние зависи от тях и какво трябва да се направи (или да НЕ се направи) за ранното възстановяване на бебето.

Първо, в никакъв случай не трябва да се пренебрегва повишаването на билирубина при новороденото или да се предотвратява изследването и лечението на бебето. Патологичното повишаване на билирубина е опасно за нервната система на детето. В този случай е по-лесно да се предотврати, отколкото да се лекуват последствията от болестта..

Какво е билирубин?

Билирубинът е жълто-маслинов пигмент, страничен продукт от разграждането на червените кръвни клетки (червени кръвни клетки). Еритроцитите се намират в кръвта и са отговорни за нормалния газообмен в тялото..

Еритроцитите съдържат протеина хемоглобин, който доставя кислород до всяка клетка на тялото, необходим за жизнената дейност, а по обратния път приема и премахва образувания в клетките въглероден диоксид.

Нормално е червените кръвни клетки да се разпадат. Нищо не е вечно. Еритроцитите също. Ако те са изпълнили своя срок, те трябва да бъдат изхвърлени. На тяхно място, нови.

Кръвта на плода съдържа така наречения фетален хемоглобин, който осигурява транспорт на кислород до органи и тъкани при нероденото дете в утробата, докато белите му дробове все още не функционират. След като бебето се роди и белите дробове започнат да работят, феталният хемоглобин започва да се замества с нормален хемоглобин А.

Сам по себе си хемоглобинът извън еритроцитите е токсичен. За да го неутрализира, тялото стартира серия от трансформации, в резултат на което на един от етапите билирубинът се образува като страничен продукт.

Причини за повишаване на билирубина

Има директен и индиректен билирубин.

Първо, когато хемоглобинът се разпадне, се образува индиректен хемоглобин. Той не може да се разтвори във вода, така че не се отделя от тялото. В резултат на комбинацията с албумина в кръвта, индиректният хемоглобин навлиза в черния дроб чрез кръвния поток. Там той се трансформира в директен билирубин, който лесно се екскретира с урината от тялото..

Тъй като ензимната система на черния дроб при новородено още не е завършена, той не може бързо да се справи с големия обем неизискан фетален хемоглобин. И за известно време индиректният хемоглобин не може да се отдели от тялото на бебето. Ето защо нормата на съдържанието на билирубин в кръвта на новородено е много по-висока от тази на дете на едномесечна възраст..

Ако черният дроб не се подобри дълго време, билирубинът успява да оцвети кожата и лигавиците в жълто. И това състояние се счита за физиологична жълтеница на новородените..

Необходим преглед за дете с жълтеница

Дори в родилната зала нивото на билирубин в кръвта от пъпната връв се измерва при бебето. След това, при доносени бебета, билирубин се контролира отново два дни по-късно. На недоносените бебета се измерва отново нивото на пигмент в кръвта 24 часа след раждането. Освен това се наблюдава на всеки 12-24 часа..

Недоносените бебета или бебета с тънки, чупливи съдове често се изтеглят от теменно-темпоралната вена, която се намира на главата на бебето. Родителите са много уплашени. Но няма нужда да се притеснявате, тъй като това е голяма вена. Кожата в тази област е тънка, процедурата е безопасна и по-малко болезнена за детето, отколкото другаде. А персоналът в детските отдели винаги се набира от опитни.

Благодарение на съвременните технологии стана възможно измерването на нивото на билирубин по безкръвен метод (били тест). Тоест, с помощта на специален апарат, който се прилага върху челото на детето, количеството на този жълт пигмент се определя от цвета на кожата. По-често този метод се използва при деца, които нямат ясни признаци на жълтеница..

Предимствата на метода на били-тест са, че той е неинвазивен (без да уврежда кожата), което означава, че изследването е безболезнено и безопасно, а резултатът става известен моментално. Недостатък - определя се само общият билирубин, без да се разделя на директен и индиректен, което е много важно при диагностицирането на патологична жълтеница.

През целия период на лечение на жълтеница в болницата се извършва редовно наблюдение на показателите на билирубин до нормализирането му. На амбулаторния етап се извършва контролно измерване по време на диспансерно наблюдение за един месец.

Нормата на билирубина за новородено

След раждането на бебето числата на билирубина постоянно се променят в зависимост от възрастта. За доносените и недоносените бебета нормите са различни.

За по-голяма яснота ще дам цифрите за нормалното съдържание на билирубин в кръвта за доносени и недоносени бебета под формата на таблица.

Възраст на дететоНормата на билирубин за кърмачета, μmol / lНормата на билирубин за недоносени бебета, μmol / l
24 часадо 85до 97
36 часадо 150до 120
48 часадо 180до 150
3-5 днидо 256до 171
6-7 днидо 145до 145
8-9 днидо 110до 97
10-11 днидо 80до 50
12-13 днидо 45до 35
Повече от 14 днидо 20.5преди 18

Признаци на физиологична жълтеница

Тя се появява на третия или четвъртия ден от живота на бебето. Преминава самостоятелно до края на третата седмица.

Кожата е умерено жълтеникава, докато билирубинът достига горната граница на нормата, като не надвишава 256 μmol / l. Това състояние няма абсолютно никакво влияние върху цялостното благосъстояние на бебето (няма намаление на апетита, няма летаргия и прекомерна сънливост, бебето суче добре).

Причините за възникването му са различни:

  • патология на майката по време на бременност и свързания с това прием на различни лекарства;
  • многоплодна бременност;
  • злоупотреба с алкохол или тютюн от майката по време на бременност;
  • недоносеност;
  • хипоксия (липса на кислород) на плода по време на бременност или раждане.

Физиологичната жълтеница все още не е патология. Такива деца трябва да контролират нивото на билирубин, включително за навременна диагностика на прехода на физиологична жълтеница към патологична.

Жълтеница от кърмата. Истина или измислица?

Понякога бебешката жълтеница се появява едва седмица след раждането. По-често такава „късна“ жълтеница е характерна за бебета с добро наддаване на тегло..

Майките на тези деца обикновено произвеждат много мляко и поради характеристиките на тялото, млякото им съдържа повишено количество естрогени (женски полови хормони). А те от своя страна предотвратяват естественото елиминиране на излишния билирубин от тялото на бебето..

Ако билирубинът на новороденото не намалее, майката трябва да изцеди млякото и да го загрее до температура 60-70 ° C. Мляко трябва да се дава на дете в състояние, охладено до 36-37 ° C. При нагряване структурата на хормона се разрушава и съставът на млякото не се променя коренно. Така че е възможно да се справите с негативния ефект на женските полови хормони на майката върху тялото на бебето, като същевременно запазите възможността за кърмене.

Познавайки характеристиките и възможностите на нашите родилни болници, разбирам, че в повечето случаи те няма да се занимават с изцеждане и нагряване на мляко. Веднага се препоръчва да се преведе детето на изкуствено хранене. Не е правилно. Аз съм против подобни мерки.

Като пламенен поддръжник на кърменето, искам да поясня, че хормоналните промени при майката ще приключат след няколко седмици и не всички ще могат да задържат кърмата до този момент. Освен това, ако на майката е казано, че млякото й не е подходящо за бебето. Така бебето ще остане без най-полезния продукт, който запазва и повишава здравето му.

Признаци на патологична жълтеница

За разлика от физиологичната, патологичната жълтеница е опасно състояние за бебето. Диагностицира се, когато нивото на билирубин в кръвта е над нормалното.

Причините за развитието на патологична жълтеница при новородени могат да бъдат:

  • инфекциозно увреждане на черния дроб (вирусен хепатит);
  • хормонални нарушения;
  • Rh конфликт или несъвместимост на кръвните групи на майката и детето;
  • чревна обструкция при дете;
  • генетични заболявания, при които се случва унищожаването на червените кръвни клетки;
  • обструктивна жълтеница (оттокът на жлъчката е нарушен);
  • цефалогематоми при бебе;
  • чернодробна дисфункция (ферментопатия).

Признаци на патологична жълтеница:

  • се появява почти веднага след раждането (1-ви ден);
  • повишен билирубин, приближаващ се до критични нива или над нормата;
  • кожата е интензивно оцветена в жълто, включително краката и дланите;
  • при чернодробна дисфункция се появяват тъмна урина и безцветни изпражнения;
  • има потвърден факт на имуноконфликт между майката и новороденото дете;
  • жълтеницата е продължителна или има вълнообразен ход.

Окончателната диагноза се поставя само от лекаря, анализирайки анамнезата на бременната жена, клиниката и резултатите от изследването.

Каква е опасността от патологична жълтеница?

Факт е, че новороденото бебе има непълна кръвно-мозъчна бариера, която трябва да улови всички токсични и опасни вещества и да предотврати проникването им в мозъка. В тази връзка излишъкът от билирубин също преминава през тази бариера и с кръвния поток навлиза в мозъка и нервната система на бебето..

Токсичният ефект на билирубина (обикновено на ниво над 300 μmol / L) върху състоянието на нервната система се проявява чрез така наречената билирубинова енцефалопатия (ядрена жълтеница).

Още през първия ден след раждането при дете с билирубинова енцефалопатия могат да се наблюдават следните прояви:

  • увеличаване на размера на черния дроб и далака;
  • намаляване на смукателния рефлекс до неговото отсъствие и в резултат на това липса на телесно тегло;
  • понижаване на кръвното налягане (хипотония);
  • прекомерна физическа активност или, обратно, летаргия и сънливост;
  • конвулсивна мускулна контракция.

Тази форма на жълтеница трябва да се лекува незабавно и без забавяне. Това състояние е много опасно, включително за всички центрове на мозъка. Ако на детето не се помогне навреме, тогава до шест месеца детето ще изостане във физическото и психическото развитие. Ще настъпи загуба на слуха. Често тези деца развиват парализа..

Лечение на жълтеница

Разбира се, лечението на новородени деца се извършва в болнични условия и се предписва изключително от лекар. Предписаното лечение ще зависи от причината за повишаване на билирубина. Следващата информация е само за информационни цели.

  1. Фототерапията е един от основните и най-ефективни методи за лечение на новородено жълтеница. Бебето се поставя под специални лампи. Под въздействието на тяхната светлина билирубинът се трансформира в лумирубин - нетоксичен разтворим билирубин, който се екскретира свободно от тялото с урината и изпражненията в рамките на 12 часа.

Очите на бебето са защитени със специална превръзка или е вързана шапка, тъй като светлината на лампите е вредна за зрението. Възможни са странични ефекти от тази процедура: суха и лющеща се кожа, разхлабени изпражнения, прекомерна сънливост. Всички тези ефекти изчезват при спиране на фототерапията..

Лекото лечение дава спад в нивото на билирубина с 30–35 µmol / L в рамките на 4–6 часа от терапията. Фототерапията може да бъде предписана в продължение на 48 часа подред с почивки за хранене или да се извършва в няколко подхода на интервали от 3 часа. С намаляване на билирубина до 220 μmol / L и по-ниско, процедурата обикновено се спира.

  1. Интравенозно (инфузия) на детоксикиращи средства или глюкоза, за да се улесни елиминирането на билирубина. Това е спешна мярка.
  2. Препарати, които подобряват реологичните свойства на жлъчката (течливост), което допринася за по-доброто й изтичане по жлъчните пътища. От значение за проблеми, свързани с преминаването на жлъчката през жлъчните пътища.
  3. Честото и възможно най-ранно прикрепване на бебето към гърдата ви позволява да постигнете слабително действие от коластрата, така че оригиналните изпражнения, съдържащи много билирубин, бързо да напуснат червата на бебето.

В повечето случаи нивото на билирубин в кръвта може бързо да бъде намалено. Важно е да не губите време. Дори патологичната жълтеница при кърмачета е лечима средно за 4-5 дни..

Повярвайте ми, здравето на детето е по-важно от всяко неудобство, свързано с болничното лечение..

Здраве на вас и вашите деца!

Практикуващ педиатър, два пъти майка Елена Борисова-Царенок ви разказа за билирубина при новородено.

Нормата на билирубина при новородени

Какво е билирубин?

Малко повече от половината новородени стават забележимо иктерични през първата седмица от живота. Тази бебешка жълтеница обикновено се изчиства за 2-4 седмици. Какво причинява жълтеница при децата? Жълтеницата е пожълтяване на кожата и бялото на очите, причинено от хипербилирубинемия - т.е. повишаване на серумната концентрация на билирубин.

Билирубинът е жълто-оранжев естествен пигмент, който се отделя по време на естественото унищожаване на червените кръвни клетки - еритроцитите: в резултат на разграждането на хемоглобина до неконюгиран билирубин. Черният дроб освобождава кръвта от излишния билирубин, филтрира я и я превръща от свободна форма (неконюгирана) в свързана (конюгирана с глюкуронова киселина), която навлиза в жлъчката и храносмилателния тракт, оставяйки с изпражненията, придавайки й характерния цвят.

Защо нивото на билирубин в кръвта може да се повиши??

Ако нивото на билирубин в кръвта е по-високо от нормалното, това може да се дължи на:

  • Червените кръвни клетки се унищожават по-бързо от обикновено.
  • Черният дроб няма време да се справи с изхвърлянето на отпадъците от еритроцитите.
  • Има пречка по пътя, по който преработеният билирубин се екскретира от черния дроб в храносмилателния тракт по жлъчните пътища..

Опасна ли е жълтеница при новородени?

Новородената жълтеница е често срещана при здрави новородени и в повечето случаи е физиологична. При възрастни и малка част от новородените жълтеницата е патологична, тоест означава наличие на разстройството, което я причинява. Някои от най-честите причини за неонатална жълтеница включват:

Физиологични:

  • Физиологична хипербилирубинемия.
  • Кърмене жълтеница.
  • Жълтеница на кърмата.

Патологични:

  • Хипербилирубинемия поради хемолитична болест.
  • Чернодробна дисфункция (напр. Причинена от парентерално хранене, причиняваща холестаза, неонатален сепсис, неонатален хепатит).

Физиологичната хипербилирубинемия се среща при почти всички новородени. По-краткият живот на червените кръвни клетки при новородени увеличава производството на билирубин и ниското ниво на бактериална микрофлора в червата (което превръща билирубина в неразтворима форма),

в комбинация с повишена хидролиза на конюгиран билирубин, те увеличават ентерохепаталната циркулация на кръвта, в резултат на което черният дроб няма да може да се справи с излишъка от входящ билирубин. В резултат на това нивото на билирубин може да се повиши до 308 μmol / L за 3-4 дни от живота (до 7-ия ден при азиатски бебета) и след това да намалее.

Кърменето се развива при една шеста от бебетата през първата седмица от живота. Кърменето увеличава циркулацията на билирубин от червата към черния дроб при някои бебета, които не консумират достатъчно мляко и които са дехидратирани и неадекватни по калории.

Жълтеницата от кърмата се различава от жълтеница от кърменето. Развива се след първите 5-7 дни от живота и достига своя връх след около 2 седмици. Смята се, че се причинява от повишена концентрация на бета-глюкуронидаза в майчиното мляко, което причинява увеличаване на превръщането на неразтворимия билирубин обратно в разтворима (неконюгирана) форма и неговата реабсорбция в дебелото черво.

Фототерапия - лечение на жълтеница у дома.

За фототерапия на новородени се използват специални лампи със синя светлина (фото-облъчватели). Лечението отнема няколко дни, продължителността на терапията се определя от педиатър. Фотоизомеризацията на билирубин се случва в кожата, следователно, колкото повече площ на тялото се използва за фототерапия, толкова по-ефективен е процесът на лечение. Лампата е тава, изработена от безвредна пластмаса, в основата на която са монтирани лампи със синя светлина.

Подготвили сме статия за фототерапията, както и информация за това къде да наемете апарат в Санкт Петербург: Фототерапия у дома - лечение на жълтеница

Причините за патологична жълтеница при новородени могат да бъдат:

  • имунна и неимунна хемолитична анемия
  • резорбция (резорбция) на хематом
  • сепсис
  • хипотиреоидизъм

Как да разграничим физиологичната жълтеница от патологичната?

Жълтеницата, която се развива през първите 24 до 48 часа от живота или продължава повече от 2 седмици, е най-вероятно патологична.

Жълтеницата, която не се проявява до 2-3-дневна възраст, е най-вероятно физиологична.

Изключение прави патологичната жълтеница със синдром на Crigler-Najjar, хипотиреоидизъм или експозиция на лекарства, която също се проявява след 2-3 дни. В този случай концентрацията на билирубин достига пик през първата седмица, като се увеличава със скорост до 86 μmol / L на ден и може да продължи дълго време.

Диагностика на жълтеница при деца

Диагнозата хипербилирубинемия се подозира от цвета на кожата и белите бебета и се потвърждава чрез измерване на серумния билирубин.

Нивото на серумен билирубин, необходимо за появата на жълтеница, варира в зависимост от тонуса на кожата и телесната област, но жълтеницата обикновено става видима върху бялото на очите над нормалния диапазон и при концентрация от 34 до 51 μmol / L, а на лицето от около 68 до 86 μmol / l. С повишаване на нивото на билирубин жълтеница прогресира от главата към краката, появявайки се в пъпа при концентрация около 258 μmol / L, а на краката на ниво от 340 μmol / L.

Концентрация на билирубин> 170 μmol / L при недоносени бебета или> 308 μmol / L при недоносени бебета изисква допълнителни тестове хематокрит, кръвна цитонамазка, брой ретикулоцити, директен тест на Кумбс, общ серумен билирубин и пряка серумна концентрация на билирубин, сравнение на кръвната група и резуса - фактори на бебето и майката.

Опасна ли е физиологичната жълтеница при бебетата??

Въпреки че повишаването на концентрацията на билирубин при физиологична жълтеница не се причинява от заболяването и преминава с течение на времето, хипербилирубинемията е невротоксична, тоест причинява увреждане на нервните клетки на детето. Например, висока концентрация на билирубин в кръвта може да причини остра енцефалопатия, придружена от различни неврологични разстройства, включително церебрална парализа и сензомоторни разстройства. Още по-тежко следствие от невротоксичността на повишена концентрация на билирубин може да бъде ядрената жълтеница, причинена от отлагането на свободен (неконюгиран) билирубин в базалните ганглии и ядрата на мозъчния ствол. Обикновено билирубинът, свързан със серумния албумин, остава във вътресъдовото пространство, но понякога може да проникне през кръвно-мозъчната бариера:

  • За високи серумни концентрации на билирубин (остри или хронични).
  • Когато концентрацията на серумен албумин намалява (например при недоносени деца).
  • Когато билирубинът се измести от албумина чрез конкурентни свързващи вещества (лекарства:
  • сулфизоксазол, цефтриаксон, аспирин) или свободни мастни киселини и водородни йони (напр. при деца с недохранване и глад).

За новородени, родени под 35 гестационна седмица, праговите нива на билирубин за лечение са по-ниски, тъй като недоносените бебета са изложени на по-голям риск от невротоксичност.

Как да намалим билирубина при деца?

Лечението на жълтеница е насочено както към причината за повишаване на концентрацията на билирубин, така и към елиминиране на самата хипербилирубинемия.

Физиологичната жълтеница обикновено отзвучава в рамките на 1 до 2 седмици. Използването на често хранене с адаптирано мляко може да намали честотата и тежестта на хипербилирубинемията чрез увеличаване на стомашно-чревната подвижност и честотата на изпражненията, като по този начин минимизира ентерохепаталната циркулация на билирубин. Може да се използва всякакъв вид формула.

Кърменето може да бъде предотвратено или намалено чрез увеличаване на честотата на кърмене. Ако нивата на билирубин продължават да се повишават над 308 μmol / L при кърмаче доносено бебе, може да се наложи временно отнемане на кърмата и преминаване към адаптирано мляко. Необходимо е само да спрете кърменето за 1 или 2 дни. В същото време майката трябва редовно да изцежда мляко, за да може кърменето да бъде възобновено без проблеми веднага щом нивото на билирубина на бебето започне да намалява..

Също така в тези случаи е показано използването на фототерапия: използване на флуоресцентна синя светлина с дължина на вълната от 425 до 475 nm. Светлината позволява неконюгираният билирубин да се превърне във форми, които са разтворими във вода и могат бързо да се елиминират от тялото чрез черния дроб и бъбреците. Това осигурява окончателно лечение на новородената хипербилирубинемия и предотвратяване на тежък керниктер.

Тъй като видимата жълтеница може да изчезне с фототерапия, дори ако нивата на серумен билирубин останат повишени, цветът на кожата не може да се използва за оценка на тежестта на жълтеница. Кръвта, взета за определяне на концентрацията на билирубин, трябва да бъде защитена от ярка светлина, тъй като билирубинът в епруветките може бързо да се окисли, когато е изложен на дневна светлина.

При тежка хипербилирубинемия се извършва кръвопреливане за бързо намаляване на концентрацията на билирубин.

Можете да се запишете на телефон: +7 (812) 331-88-94

Нормата на билирубин при новородени, последствията от повишен процент

Билирубин: функция и формиране

Билирубинът е пигмент, който е продукт на разпадане на еритроцитите. Разграничаване на директен (конюгиран, свързан) и индиректен (неконюгиран, свободен) билирубин. Когато еритроцитите се разпадат, индиректният билирубин се освобождава в кръвта; той е слабо разтворим в кръвта и се екскретира слабо с урината и изпражненията. Прекомерните концентрации на билирубин са опасни за организма, така че той се превръща в директен билирубин, който е лесно разтворим и лесно се екскретира от тялото..

Откъде идва много билирубин при новородени??

Феталните еритроцити съдържат фетален хемоглобин, който след раждането започва да се замества от възрастен хемоглобин. Прекомерното унищожаване на червените кръвни клетки води до повишаване нивото на индиректния билирубин. Втората причина за физиологична жълтеница се счита за функционална незрялост на чернодробните ензими..

Комбинацията от тези два фактора води до излишък на непряк билирубин в кръвта на новородено бебе и тъй като това вещество е лесно разтворимо в мазнини, то попада в подкожната мастна тъкан и оцветява кожата в жълто. Процесът започва веднага след раждането, но жълтеницата става визуално забележима едва на втория или третия ден от живота. Освен това, в продължение на още няколко дни, той може да расте и след това до 10-ия ден ще изчезне. Ето как процесът изглежда нормално. Но има много патологични състояния, придружени от повишаване на нивото на билирубин при новородено до висок брой и тук жълтеница няма да бъде физиологична изобщо.

И така, как да разграничим нормата от патологията? Тук на помощ идва знанието за времето на настъпване на жълтеница, оценка на общото състояние на детето и лабораторни стандарти на билирубина в кръвта.

Нормата на билирубина при новородено

Горната граница на нормалното съдържание на общ билирубин в кръвта при недоносени бебета е 256 μmol / l, при преждевременно родените - 171 μmol / l. Показателите се определят на 4-ия ден след раждането на детето. Всяко превишаване на тези показатели изисква незабавно започване на лечението..

В процеса на формиране на тялото билирубинът при новородени достига стандартни показатели и до края на първия месец от живота на практика не се различава от количеството пигментно вещество при възрастен. В този случай концентрацията на директната форма на пигмента не трябва да надвишава 75% от комбинираните показатели.

Показатели на стандартите за новородени по дни:

  • 36 часа след раждането - не повече от 150 μmol / l;
  • 48 часа - не повече от 180 μmol / l;
  • 3-5-и ден - не повече от 256 μmol / l,
  • 6-7 дни - нормата е до 145 μmol / l;
  • 20 дни - 20,5 μmol / l

Стандартната стойност на пигментното вещество се формира при дете до четвъртата седмица след раждането.

За да се определи концентрацията на жлъчния пигмент, се извършват специални диагностични мерки. Биохимичният анализ ви позволява точно да определите концентрацията на пигмента и е абсолютно безопасен за бебето. Високите нива на билирубин при бебета са причина за спешни действия за намаляване на нивото му.

Симптоми на физиологична жълтеница

  • оцветяване на кожата се наблюдава 2 до 3 дни след раждането;
  • съдържанието на жлъчен пигмент е не повече от 256 μmol / l;
  • пожълтяването на кожата не е прекалено интензивно, не се комбинира с бледността на кожата и лигавиците, както и с общата депресия на детето
  • мобилността и активността на детето не са нарушени;
  • след 7-10 дни количеството на пигмента намалява.

Концентрацията на пигментното вещество се стабилизира до 3-та - 4-та седмица от живота. При бебета, родени преждевременно, показателите се стабилизират малко по-късно..

Причини за патологична жълтеница

Има редица заболявания, които могат да доведат до жълтеница. Те включват:

  • Вътрешно кървене (кръвоизлив)
  • Вирусни или бактериални инфекции при плода и новороденото
  • Несъвместимост на майка и дете за Rh фактор и кръвна група
  • Болести на черния дроб, които нарушават неговата функция
  • Болести на червените кръвни клетки на детето, водещи до тяхното прекомерно унищожаване.

Рисковите фактори за развитието на патологична жълтеница включват недоносеност и ниско тегло при раждане, забавено развитие на плода, използване на токсични лекарства по време на бременност, захарен диабет при майката.

Симптоми на патологична жълтеница:

  • Жълтеницата се появява по-рано или по-късно от горните термини
  • Нараства жълтеница (кожата става все по-жълта)
  • Склерите на очите стават все по-жълти
  • Летаргията се натрупва, детето е трудно да се събуди
  • Бебето не наддава и / или не суче добре
  • Детето издава необичаен висок писък, докато плаче
  • Жълтеницата продължава повече от три седмици

Жълтеницата се развива особено рано и протича тежко по време на резус-конфликт между майка и дете. Антителата на майката, прониквайки в кръвта на бебето, просто залепват (всъщност унищожават) неговите червени кръвни клетки. Жълтеницата нараства бързо. В много случаи се изисква обменна трансфузия. Ето защо е толкова важно да се спазват всички препоръки на лекаря по време на резус-конфликтна бременност..

Най-тежкото усложнение е ядрената жълтеница (известна също като оставаща чернодробна енцефалопатия). Когато нивото на билирубин надвиши 400 μmol / l (възможни са индивидуални колебания), ядрата на мозъка се импрегнират с билирубин, тъй като всички мастни депа за неговото натрупване вече са заети. Билирубинът е токсичен за мозъка, така че това състояние може да доведе до необратими последици. Симптомите, предполагащи керниктер, са:

  • Прекомерна необяснима летаргия или затруднено събуждане
  • Силен пронизителен писък ("ядрен" писък)
  • Лошо смучене
  • Преразтягане на врата и удължението на гърба (извиване на тялото и накланяне на главата назад)
  • Повишена телесна температура
  • Повръщане

Диагностика

Ако съществува риск от патологична жълтеница, анализ за определяне на количеството пигмент се извършва почти веднага след раждането. След 24 часа се провежда второ проучване. За деца, родени преждевременно, анализът за билирубин се извършва един ден след раждането. Наблюдението и контролът се извършват на всеки 24 часа.

При новородени, които са изложени на риск, но нямат първични признаци на заболяването, кръвта се взема от вена, разположена в областта на главата. За бебета без признаци на патология се прави специален безкръвен тест или билистест - хардуерно изследване, което ви позволява да определите концентрацията на жълт пигмент върху кожата на детето. Резултатите се показват в рамките на няколко секунди. Недостатъкът на този метод е липсата на данни за прякото и непрякото количествено съдържание на жлъчния пигмент.

Изследванията се извършват през целия период от време, докато нивото на пигмента при кърмачето достигне стандартните стойности.

Повторната диагностика се извършва, когато детето навърши един месец при посещение в клиниката по местоживеене.

Лечение на жълтеница при новородени

Патологията изисква спешна терапия, чиито методи и схеми трябва да бъдат разработени от специалист. Стандартното лечение на заболяването е чрез фототерапия. Какво означава: Експонирането се извършва с високоимпулсни светкавици, които потискат производството на пигменти и предотвратяват пожълтяването на кожата. Устройството прилича на малка вертикална камера.

Фототерапията се използва за лечение на новородена жълтеница

По време на процедурата бебето се поставя в специална светлинна камера за определен период от време. Продължителността на терапията зависи от тежестта и естеството на протичането на заболяването. Средният курс трябва да бъде най-малко 96 часа.

Излагането на светлина ви позволява да конвертирате жлъчния пигмент в лумирубин. По време на терапията бебето може да получи разстроени изпражнения, сънливост, загуба на апетит и малки локални алергични реакции под формата на пилинг и зачервяване на кожата.

Ако жълтеницата е причинена от несъвместимост между кръвта на майката и бебето, е възможно интравенозно приложение на донорен имуноглобулин, което понижава нивото на антирезус антитела. Понякога това е достатъчно, за да се премахне необходимостта от обменно преливане.

При особено тежки форми на жълтеница е показана обменна трансфузия. Същността на процедурата се състои в многократно вземане на малки количества от кръвта на детето, почистване от билирубин и майчини антитела, разреждане с физиологичен разтвор и инжектиране обратно във вената на детето. Процедурата се извършва в интензивното отделение и може драстично да намали тежестта на жълтеница.

Последици от ненавременния достъп до лекар

При първите симптоми на заболяването трябва да потърсите медицинска помощ. Ненавременното лечение може да провокира опасни състояния, които допринасят за появата на сериозни заболявания и отклонения в развитието на детето.

  • частична или пълна загуба на слуха, намалена слухова функция;
  • забавено психомоторно развитие;
  • нарушения в опорно-двигателния апарат, парализа
  • нарушения на зъбния емайл

Като превантивна мярка се препоръчва да започнете своевременно кърмене и да обърнете внимание на възможните признаци за развитие на патология.

По този начин има две форми на хода на заболяването, причинени от растежа на билирубин в кръвта на бебето. Физиологичната форма не представлява заплаха за състоянието на детето, докато патологичната може да доведе до различни усложнения. За да се избегне развитието на болестта, се препоръчва да се подлагате навреме на прегледи от специалист и внимателно да следите състоянието на бебето. За всякакви признаци, показващи развитието на патология, трябва незабавно да се свържете с Вашия лекар.

Нивото на билирубин в кръвта при новородени и деца под една година: норми, причини за повишени и намалени показатели

Много бебета са диагностицирани с физиологична жълтеница при раждането. Като правило тя преминава без последствия, но понякога се превръща в патологична форма. В родилния дом нивото на билирубин в кръвта е строго контролирано и ако жълтеница при новородено не изчезне до 2-4 седмици от живота, тогава е необходимо лечение.

Това състояние изисква медицинско наблюдение. Родителите ще бъдат информирани за диагнозата след анализ на нивото на пигмента в кръвта или при преглед, ако неонатологът забележи неестествена жълтеница на кожата.

Измерване на билирубин при новородено

Какво е билирубин?

Жлъчният пигмент се образува от продуктите на разпадането на еритроцитите, участва в метаболизма и е тясно свързан с работата на вътрешните органи. В тялото на плода има друг, фетален червен кръвен пигмент. Когато бебето поеме първия дъх, хемоглобинът се разгражда и образува билирубин, така че този коефициент се увеличава при всички новородени, което се счита за норма.

При голямо количество билирубин органите на новороденото понякога не могат да се справят, като в този случай говорят за патологична жълтеница. Лицето и шията на бебето са боядисани първо в жълто, а след това в останалата част от тялото. Това състояние не притеснява бебето, само много високото съдържание на билирубин заплашва със силна интоксикация на мозъка..

Директен, индиректен и общ билирубин

В проучване за билирубин трябва да се отбележат три показателя: общ, пряк и непряк, посочено е съотношението между тях. Директният и индиректният билирубин всъщност съществуват в организма и общият показател обобщава първите два. Директният билирубин е нетоксичен, разтворим и добре се екскретира от организма по естествен път.

Индиректният билирубин се комбинира с мазнини, той е токсичен и се натрупва в тъканите. За да се премахне, е необходимо веществото да се превърне с помощта на стомашни ензими в директен билирубин. Този подход е необходим, когато функцията на черния дроб за обработка на непряк билирубин е нарушена..

Индиректният билирубин обикновено е основната част. Обикновено показателят му е 75% от общия. За новороденото дете това съотношение е различно. През първите няколко дни от живота билирубинът винаги е индиректен. Той присъства в кръвта на детето, той не излиза сам, за неговото отстраняване са необходими специални ензими, чиято активност в трохите все още е ниска. Когато се появят, ензимната система ще стане по-зряла, целият „лош“ пигмент ще бъде премахнат.

Обикновено физиологичната жълтеница трябва да премине след 2-4 седмици, ако това не се случи, те говорят за патологична жълтеница. Детето е хоспитализирано в отделението по новородена патология. В леки случаи бебето се оставя за домашно лечение с помощта на апарат за фототерапия.

Таблица на нормалните показатели при новородени

Показателите за билирубин за доносени и недоносени бебета се различават. За да разберем каква е нормата за определена възраст, се обръщаме към таблицата. Стойностите са в μmol / L.

ВъзрастНормата на билирубина за доносени бебетаНормата на билирубина за недоносени бебета
24 часадо 85до 97
36 часадо 150До 120
48 часадо 180до 150
3-5 днидо 256до 171
6-7 днидо 145до 145
8-9 днидо 110до 97
10-11 днидо 80до 50
12-13 днидо 45до 35
Повече от 14 днидо 20.5преди 18

Ако няма понижение до нормалното ниво или количеството на веществото е значително увеличено, това показва продължителна жълтеница. Например, ако индикаторът е 300 μmol / l, трябва да посетите лекар.

Втората таблица показва нормите за съдържанието на билирубин по фракции:

Възраст на дететоОбщСвързанБезплатно
Новородено23.098.7214.37
2 дни54.228.7245,50
4 дни90.147,8782.27
6 дни69.107.7263.28
9 дни53.028.7244,30
30 дни11.122.578.55

Как се прави тестът за билирубин при кърмачета?

Билирубинът се измерва чрез вземане на кръв от пъпната връв, след което се взема кръвен тест 2 дни по-късно. При недоносени бебета тази процедура се повтаря всеки ден в продължение на една седмица. При деца без изразени признаци на жълтеница нивото на билирубин се определя от специално устройство - цифров билирубинометър. Процедурата е безболезнена, измерването се извършва в челото, гръдния кош и моста на носа.

Вторият начин да се определи колко билирубин има бебето е кръвен тест. Взема се от петата на новородено със специална игла, трябва да се приема на гладно. Месец по-късно изследването се прави отново, взема се кръв от вената - това е често срещана практика за новородени деца..

С постоянно увеличаващи се нива, бебето ще бъде оставено за болнично лечение, тъй като се нуждае от наблюдение и терапия, докато се възстанови напълно, т.е. съдържанието на пигмент в кръвта намалява до нормално ниво. Лекарят в болницата ще предпише допълнителни изследвания:

  • общ анализ на кръвта;
  • анализ за общ, директен и индиректен билирубин;
  • Тест на Кумбс (за хемолиза);
  • цялостен кръвен тест за заболявания на черния дроб и жлъчните пътища;
  • Ултразвук на коремните органи;
  • консултации на други специалисти.

Ако вече у дома родителите открият обезпокоителни симптоми, трябва да се свържете с вашия педиатър и да направите теста отново. Това е необходимо при откриване на:

  • сънливост;
  • тежка тревожност;
  • тахикардия;
  • увеличен черен дроб и далак (препоръчваме да прочетете: какво означава увеличен черен дроб при дете чрез ултразвук?);
  • появата на гърчове;
  • постоянство на жълтеникавост.
Ако при изписване от болницата жълтеникавостта на трохите не изчезне и се добавят други симптоми на повишен билирубин, непременно трябва да се свържете с педиатър

Повишени нива на пигмент

Най-честата причина за високите нива на билирубин е, че черният дроб на малко дете не си върши работата. Това се дължи на намалените нива на ензимна активност..

Късната жълтеница се причинява от кърмата. Това се случва, когато съдържа много естроген, който предотвратява елиминирането на билирубин от тялото на трохите..

Причини за увеличението

Защо нивото на билирубина се повишава е трудно да се определи. Предлагат се причини за физиологична жълтеница:

  • недоносеност (въпреки че при някои деца, родени преди термина, нивото на пигмент дори е понижено);
  • инфекциозни заболявания на майката по време на бременност;
  • захарен диабет при майката;
  • кислородно гладуване на бебето по време на раждане;
  • приемане на определени лекарства от жена, докато носи бебе.
Всички причини за повишен билирубин са косвени - например здравословното състояние на майката по време на бременност може да повлияе на жлъчния пигмент на новородено

Какво причинява патологичната форма? Източниците са различни:

  • несъвместимост на кръвната група на майката и детето;
  • резус конфликт;
  • хепатит на новороденото;
  • нарушение на храносмилателния тракт;
  • преждевременно раждане.

С надценени показатели бебето не се притеснява, яде добре, активно расте и се развива. В този случай можете да спрете кърменето за 2-3 дни, жълтеницата ще изчезне сама. Като правило не се изисква лечение, всичко се нормализира до 3-месечна възраст.

Последици от високия билирубин

Значително и дългосрочно повишаване на концентрацията на този пигмент причинява сериозно увреждане на здравето, особено на мозъка и нервната система. В резултат на това има отклонения в общото развитие на детето, психични разстройства, в екстремни случаи слухът и зрението изчезват.

Самолечението категорично не трябва да бъде, патологичната жълтеница на новородените трябва да се лекува само под лекарско наблюдение. Всички бебета, които са били изложени на високи нива на билирубин, се регистрират при детски невролог поне за 1 година.

Ниски нива на жлъчен пигмент

Причини за намаляване на показателя

Ниският билирубин е много по-рядко срещан от високия билирубин. За диагностиката на заболяването са важни случаите, когато коефициентът е значително намален. Към днешна дата учените не са проучили напълно механизмите, които водят до намаляване на концентрацията му. Причините за такива показатели на веществото в кръвта обаче могат да бъдат:

  • хронично недохранване;
  • ниско ниво на хемоглобин и ниска концентрация на червени кръвни клетки (еритроцити);
  • недостиг на желязо.

Често ниският директен или индиректен билирубин е нарушение на метода за изследване на кръвта. Резултатите от проучването могат да бъдат повлияни от приема на някои лекарства, включително антибиотици и аскорбинова киселина.

Ниско ниво на билирубин се диагностицира много по-рядко, отколкото повишено

За какво може да говори ниската концентрация в кръвта??

Ако в лимфата се открие намалена концентрация на пигмент, това означава, че по време на разграждането на хемоглобина се образува много малко от него. Състоянието на тялото показва, че пациентът има намаляване на количеството хемоглобин и тъканите не получават достатъчно кислород. Понякога параметърът говори за заболявания:

  • хронично бъбречно или чернодробно увреждане;
  • апластична анемия;
  • остра левкемия;
  • туберкулоза;
  • различни инфекциозни заболявания.

При възрастни намаленото количество на ензима може да се дължи на стагнация на жлъчката, поради което съдържанието му може да се увеличи чрез правилно хранене и физическа активност. При бебетата терапията се състои в идентифициране на причините и лечение на заболяването, причинило намаляването на показателя. Народните лекарства се използват само като спомагателни, паралелно с употребата на лекарства.

Терапии за понижаване на нивата на билирубин

Физиологичната жълтеница не изисква специално лечение - ако коефициентът се е увеличил, лекарите препоръчват да се храни бебето с кърма, така че той бързо ще се справи с излишния билирубин в организма. Изкуствено хранените трохи трябва да получават много течности. При патологична жълтеница, за да се намали съдържанието на токсичен пигмент в кръвта, се предписват редица процедури.

Физиологичната жълтеница изчезва сама по себе си, в зависимост от правилния сън и храненето на бебето

Фототерапия (кварцизация)

Детето се поставя в специална кювета, слагат се очила или лицето му се покрива с пелена и се излага на интензивна светлина. Билирубинът, натрупан в подкожната мастна тъкан при новородените, се унищожава от ултравиолетовата светлина. Ще трябва да лежите под такава лампа по няколко часа на ден. Бебето се взима само за хигиенни процедури и се поставя обратно в кюветата.

Медикаментозно лечение

Препаратите се предписват от лекуващия лекар, в зависимост от здравето на бебето. Обикновено те изписват:

  • ентеросорбенти (Smecta, Enterosgel) за отстраняване на излишния билирубин;
  • хепатопротектори (Silibor, Essentiale) за пречистване от токсини и възстановяване на чернодробната функция;
  • капкомери за нормализиране на нивата на електролита.

Инфузионна терапия

Това не е директен начин за намаляване на нивото на билирубин. Неговата цел е да неутрализира токсичните ефекти върху тялото и да премахне излишния пигмент..

Предотвратяване

Няма категоричен метод за профилактика на жълтеница при новородени. Може да се появи при абсолютно всеки, дори и при най-здравото бебе. Можете да давате само общи препоръки:

Билирубин при новородени: на разположение за комплекса

След раждането тялото на малко човече претърпява значителни физиологични промени. Повишеният билирубин при новородени е отличен пример за такива промени. Това явление е доста често. Заслужава ли си да се притесняваме за родителите, нека разберем по-нататък.

Какво се случва след раждането

По време на вътрематочното развитие, кислородът се доставя на бебето чрез майчината кръв. Малък кръвен обем на дете и ниско съдържание на кислород се компенсират от феталния хемоглобин. Тоест феталният хемоглобин свързва кислорода по-ефективно от хемоглобина за възрастни..

След раждането, когато белите дробове започнат да работят и количеството кислород се увеличава, необходимостта от фетален хемоглобин изчезва. Постепенно се заменя с редовен хемоглобин, който е по-устойчив на промени в телесната температура. В процеса на разпадане на "стар" хемоглобин се образува билирубин.

В резултат на това косвеният, свободен билирубин навлиза в кръвта. Не се разтваря във вода, но е силно разтворим в мазнини, представлява пигмент. И затова тъканите, богати на мазнини, пожълтяват: подкожната мастна тъкан и мозъкът.

Когато определени протеини транспортират свободния билирубин до черния дроб, където той се превръща в директен билирубин под въздействието на ензимите. Сега той е разтворим във вода и се екскретира с урината.

Физиологична жълтеница

Физиологичната жълтеница се отнася до преходно или преминаващо състояние. Това не е патология, а нормален процес на адаптация на тялото на детето към нови условия. Тази жълтеница се причинява от:

  1. Незрелост на чернодробните ензими.
  2. Недостатъчно количество кръвен протеин, транспортиращ индиректен билирубин до черния дроб.
  3. Физиологично насищане на кръвта с еритроцити (червени клетки).

При новородените индиректният билирубин се натрупва и оцветява тъканите. Цветът на кожата може да варира от светложълт до оранжев. При физиологична жълтеница дланите и стъпалата не са пигментирани. В същото време състоянието на бебето е добро, черният дроб и далакът не страдат..

Жълтеницата се развива на втория ден, достига връх на четвъртия и изчезва след 7-10 дни. Цветът на изпражненията и урината на детето не се променя.

Нивото на билирубина при новородени по време на адаптационния период е лабилно, тоест се променя.

Продължителност на заболяванетоСтойности на свободния билирубин
Първи дендо 120 микромола / л
На втория дендо 150 микромола / л
На третия дендо 190 микромола / л
На четвъртия денмаксимумът може да бъде 200 микромола / л
От седмия до осмия денима постепенен спад

Това е горната граница на свободния билирубин при физиологична жълтеница..

Пожълтяването на кожата се развива при 70% от децата. Оцветяването се проявява при следните показатели на билирубин:

Стойности на билирубина
при недоносени бебета65-85 микромола / л
за родените навреме85-125 микромола / л

Вид физиологична жълтеница е млечната киселина или прегнан. Може да се развие при кърмачета. Факт е, че кърмата съдържа хормона прегнандиол, който инхибира разрушаването на свободния билирубин..

Патологична жълтеница

При патологична жълтеница при новородено се отбелязва:

  • повишен билирубин в кръвта
  • влошаване на общото състояние;
  • повишен стрес върху нервната система,
  • черният дроб и далакът са увеличени, изпражненията са обезцветени, урината потъмнява.

Пигментацията се разпространява по дланите и ходилата, бебето не се храни и не спи добре.

Диагностични критерии за развитие на патологична жълтеница:

  • Стойностите на билирубина надвишават 220 микромола / л
  • Ежедневно увеличение с повече от 90 микромола / л
  • Започва на 1-ви ден
  • Продължава повече от 14 дни.

Разграничават се следните причини за развитието на тази патология:

  1. Нарушение на вътрематочното развитие поради диабет на майка. Характерна е незрялостта на чернодробните ензими.
  2. Прием на високи дози витамин К. Предписва се при кървене, заболявания на кръвосъсирването. Резултатът е масивно унищожаване на червените кръвни клетки.
  3. Хемолитична болест на новороденото. Развива се при несъвместимост на Rh факторите на кръвта на майката и бебето. Настъпва и унищожаване на червените кръвни клетки.
  4. Наследствено чернодробно заболяване, с увреждане на ензимната система.
  5. Прием на определени лекарства. Някои антибиотици и хормонални лекарства имат хепатотоксичен ефект - те могат да преминат през плацентата и да имат отрицателен ефект върху чернодробните клетки.

Защо повишеният билирубин е опасен

Билирубинът е токсичен за неформираната нервна система на детето. Границата за нивото на билирубин достига 300 микромола / л при недоносени деца, 250 при недоносени деца. С по-нататъшното му увеличаване защитната бариера на мозъка не се справя и нервните клетки се увреждат.

Развива се ядрена жълтеница - увреждане на ядрата на мозъчната кора. По-нататъшното прогресиране на заболяването е изпълнено със сериозни последици: билирубинова енцефалопатия. Това заболяване често води до увреждане на детето..

Могат да се развият следните усложнения: церебрална парализа (церебрална парализа), частична или пълна глухота, епилепсия, пареза, вегетативна дистония, умствена изостаналост.

При липса на квалифицирана помощ последиците могат да бъдат най-тъжни, включително до смърт..

Диагностични манипулации

Основният тест за билирубин при новородени е кръвен тест. Лекарят разглежда количеството свободен и свързан пигмент, общият билирубин също е важен. Общият кръвен тест показва наличието на анемия, биохимичният ви позволява индиректно да прецените състоянието на черния дроб по броя на чернодробните ензими.

Вземането на кръвна проба за общ анализ се извършва от петата или пръста. За подробно биохимично изследване е необходима венозна кръв.

Най-достъпното място за това е главата. Нервните окончания все още не са напълно оформени, така че детето не изпитва болката, която би почувствал възрастен.

Анализите не изискват специална подготовка. Приема се по всяко време на деня, независимо от приема на храна.

Днес съществува неинвазивен (т.е. без да се нарушава кожата) метод за определяне на нивото на билирубин в кожата.

Терапевтични манипулации

Видът на жълтеница и количеството свободен билирубин ще определят необходимото лечение. В повечето случаи, ако нивото на пигмента е в рамките на физиологията, не се изисква лечение. Възможна е корекция на диетата на майката: премахват се прости захари, пикантни, солени, мазни храни. Включва витамини, фибри, зърнени храни.

Важно е бебето да се придържа към режима на хранене и сън и редовно изхождане. Такива процедури позволяват както намаляване на билирубина при новородено (чрез намаляване на натоварването на черния дроб и позволявайки му да използва по-ефективно билирубин), така и за укрепване на имунитета му. За недоносени бебета с физиологична жълтеница лекарите препоръчват слънчеви бани на чист въздух или на закрито при неподходящи метеорологични условия.

Фототерапия

Често се предписва светлинна терапия при повишен билирубин. Тази процедура се извършва за сметка на специални лампи-облъчватели, които могат да бъдат домашно приготвени. Под въздействието на синя и бяла светлина билирубинът се разгражда, отделя се по естествен път.

Продължителността на облъчването се предписва от лекаря индивидуално, в зависимост от показанията на билирубин. Като правило това е повече от 10-14 часа, с почивки за хранене. Задължително е да се използват защитни превръзки на гениталиите и очила на очите.

Други лечения

При тежки случаи се предписват инвазивни методи на лечение, като: интравенозна инфузия (капкомери) на разтвор на глюкоза и аскорбинова киселина, използване на хепатопротектори, витамини, сорбенти. Понякога, при несъвместимост на кръвта и риск от развитие на керниктер, те прибягват до кръвопреливане.

Възможно ли е да се предупреди

Струва си да се подчертаят няколко мерки за минимизиране на риска от развитие и тежестта на процеса:

  • Навременна регистрация, редовни прегледи на акушер-гинеколог, профилактика на недоносеност
  • Запазване и поддържане на здравето на бременна жена (с цел да се изключи употребата на каквито и да е лекарства)
  • Профилактика на развитието на хемолитична болест при бебе. Това е планиране на бременност, предписване на специален серум, постоянно наблюдение на развитието на плода.
  • Ваксина срещу хепатит В.

Нека обобщим

Много е трудно за родителите на трохите да решат сами дали да коригират подобни условия. За щастие системата за детска помощ в Русия обръща достатъчно внимание на неонаталния период. Тази статия е предоставена само с информационна цел и не заменя експертни съвети. Но, знаейки каква е нормата на билирубина при новородени, мама няма да се притеснява още веднъж, виждайки цифрите в резултатите от теста.

Прочетете Повече За Причините За Диабет